| 代表者氏名 |
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ふりがな |
携帯電話番号 |
| 代表者ご住所 |
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| Ｅ−ｍａｉｌ |
（半角英数で記入） |
| ダイビング実施日 |
年月日 到着後 ２ＤＶあり １ＤＶあり ＤＶなし から 月日まで |
| 来島日・到着便 |
年月日 便 着（時間を記入） |
| 帰島日・出発便 |
月日 便 発（時間を記入） |
| 空港・港の送迎 |
希望する 送迎不要 ★空港・港⇔宿の送迎は川平地区に宿泊の方・到着後ＤＶありの方のみとなります |
| 宿泊先 |
手配希望 手配不要 手配済み （手配不要・手配済みの方も宿泊先名をご記入ください。） |
| パインビレッジ |
宿泊人数 男性名 女性名 |
| ツイン室 シングル室 禁煙室希望 喫煙室希望 |
| ★禁煙室・喫煙室共に数に限りがございますのでご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承ください |
| ホテル |
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| ペンション |
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| 民宿 |
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| その他 |
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| 参加人数（代表者含む） |
名 |
| 参加者１（代表者） |
性別 年齢 歳 |
| 経験本数 本 Ｃカードのランク 最終ダイブ年月 |
| 該当するものにチェックしてください 耳抜きが苦手 エアーの消費が早い 船に酔いやすい |
| レンタルの有無 |
レンタルなし レンタルあり |
| レンタルありの方 |
レンタルの種類 フル ＢＣＤ レギュ スーツ マスク ブーツ フィン |
| サイズ（身長・体重・足のサイズ） 度付マスク必要 |
| 参加者２ |
フルネーム（カタカナで記入）性別 年齢 歳 |
| 経験本数 本 Ｃカードのランク 最終ダイブ年月 |
| 該当するものにチェックしてください 耳抜きが苦手 エアーの消費が早い 船に酔いやすい |
| レンタルの有無 |
レンタルなし レンタルあり |
| レンタルありの方 |
レンタルの種類 フル ＢＣＤ レギュ スーツ マスク ブーツ フィン |
| サイズ（身長・体重・足のサイズ） 度付マスク必要 |
| 参加者３ |
フルネーム（カタカナで記入）性別 年齢 歳 |
| 経験本数 本 Ｃカードのランク 最終ダイブ年月 |
| 該当するものにチェックしてください 耳抜きが苦手 エアーの消費が早い 船に酔いやすい |
| レンタルの有無 |
レンタルなし レンタルあり |
| レンタルありの方 |
レンタルの種類 フル ＢＣＤ レギュ スーツ マスク ブーツ フィン |
| サイズ（身長・体重・足のサイズ） 度付マスク必要 |
| 参加者４ |
フルネーム（カタカナで記入）性別 年齢 歳 |
| 経験本数 本 Ｃカードのランク 最終ダイブ年月 |
| 該当するものにチェックしてください 耳抜きが苦手 エアーの消費が早い 船に酔いやすい |
| レンタルの有無 |
レンタルなし レンタルあり |
| レンタルありの方 |
レンタルの種類 フル ＢＣＤ レギュ スーツ マスク ブーツ フィン |
| サイズ（身長・体重・足のサイズ） 度付マスク必要 |
| 参加者５ |
フルネーム（カタカナで記入）性別 年齢 歳 |
| 経験本数 本 Ｃカードのランク 最終ダイブ年月 |
| 該当するものにチェックしてください 耳抜きが苦手 エアーの消費が早い 船に酔いやすい |
| レンタルの有無 |
レンタルなし レンタルあり |
| レンタルありの方 |
レンタルの種類 フル ＢＣＤ レギュ スーツ マスク ブーツ フィン |
| サイズ（身長・体重・足のサイズ） 度付マスク必要 |
| ★参加者が５名以上の場合は一度送信してから再度ご記入ください。追加分は代表者名と参加者のデータのみで結構です |
ダイビングのスタイル
（複数回答可） |
マンタ希望 マンタはどちらでもよい マンタ以外希望 サンゴが見たい 地形を楽しみたい 小物が見たい |
| 水中写真（ワイド） 水中写真（マクロ） 水中写真（コンパクトデジカメ） 水中ビデオ |
その他ご要望
メッセージ等 |
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